De aanleiding dat de minister met de twee beroepsgroepen in gesprek wil, is een onderzoek van Nivel naar de effecten van de pakketmaatregel. Deze maatregel werd begin 2019 ingesteld en hield in dat paracetamol (1000mg), Vitamine D en calcium bij voorschrijven door de arts niet langer vergoed zouden worden, omdat deze inmiddels via het zelfzorgkanaal vrijelijk verkrijgbaar zijn. Het doel was hiermee een flinke kostenbesparing in de zorgkolom te realiseren. De pakketmaatregel heeft er inderdaad toe geleid dat huisartsen de middelen die niet meer vergoed worden, minder voorschrijven en dat patiënten deze middelen nu als zelfzorgmiddel kopen. Dat is wat de minister beoogde met de pakketmaatregel. So far so good.
Echter blijkt uit het onderzoek, Monitor ‘vitaminen, mineralen en paracetamol uit het pakket’, dat deze maatregel een aantal negatieve bij-effecten heeft. Artsen blijken namelijk ook vaak over te stappen op alternatieve geneesmiddelen die wél vergoed worden, terwijl apothekers nauwelijks de moeite nemen om patiënten op de mogelijkheden van zelfzorggeneesmiddelen te wijzen, mogelijk omdat zij daarmee vergoedingen mis kunnen lopen.
Paracetamol
Waar het voor artsen eenvoudig is om, in plaats van 1000mg paracetamol voor te schrijven, de patiënt te verwijzen naar paracetamol 500mg, dat tegen een lage prijs beschikbaar is als zelfzorgproduct, blijken zij duurdere middelen of middelen met een minder gunstig risicoprofiel voor te schrijven, zoals fentanyl, oxycodone en tramadol.
“Artsen wijken zonder scrupule uit naar duurdere en zwaarder middelen”, zegt directeur van Neprofarm Bernard Mauritz.
“Maar substitutie betekent dat artsen zwaardere geneesmiddelen voorschrijven, met nadelige effecten zoals bijwerkingen, die minder veilig zijn”, aldus woordvoerder van het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven Niels van Haarlem. “De medicatieveiligheid van de patiënten is dan in het geding.”
Kostenbesparing
“Paracetamol is al voor 49 cent bij de drogist verkrijgbaar”, zegt Van Haarlem. “neprofarm gaat in het onderzoek uit van 99 cent. Toch blijkt uit het onderzoek dat artsen vrezen dat, zelfs tegen deze prijs, de aanschaf van paracetamol via het zelfzorgkanaal voor sommige patiënten een drempel blijft. En dan besluiten ze alsnog een alternatief voor ze uit te schrijven. Ze doen dat dus omdat ze denken daarmee kosten voor hun patiënten te besparen.”
“Het onderzoek heeft wel het probleem boven tafel gebracht dat artsen vanwege de vergoeding geneesmiddelen voorschrijven, en dat kennelijk de portemonnaie van de patiënt een belangrijkere rol speelt dan diens gezondheid”, zegt Mauritz.
Neprofarm heeft deze vermeende kostenbesparing aan de kaak gesteld middels een eigen onderzoek, waaruit blijkt dat voorschrijven paracetamol juist een forse kostenpost betekent.
Volgens de GIPdatabank waren er in 2018 gemiddeld 5,9 uitgiftes van paracetamol per gebruiker tegen een prijs van € 2,45 per uitgifte. Tel daar de receptregelvergoeding van circa € 7,00 bij op en je komt uit op € 55,76 per jaar. Een doosje met 50 tabletten 500 mg paracetamol is bij de drogist echter al verkrijgbaar vanaf € 0,99, dat komt omgerekend uit op slechts € 15,48 per jaar. Overigens kwam de Consumentenbond recentelijk tot eenzelfde conclusie.
“Wij hebben in het verleden al duidelijk gemaakt dat voor een aantal zelfzorgindicaties nog steeds geneesmiddelen worden voorgeschreven door artsen, en dan worden vergoed door zorgverzekeraars, waar inmiddels goede zelfzorgalternatieven voor zijn”, zegt Mauritz. “Wij vinden dat uit den boze, enerzijds omdat het tot overbodige kosten in de zorgkolom leidt, maar ook omdat het oneerlijke concurrentie is. Want een geneesmiddel wordt door het zorgsysteem vergoed en lijkt dus gratis te zijn – dat het via de achterdeur toch weer door ons allemaal betaald wordt, dat ziet men dan niet. Het is een thema dat we telkens weer aanzwengelen, maar met dit onderzoek konden we het heel zichtbaar maken.”
Het argument werd een paar jaar geleden eindelijk door het ministerie van VWS opgepakt, zegt Mauritz. “Dat was onder meer naar aanleiding van de Ecorysrapporten uit 2011 en 2017, waarin werd onderzocht of de vergoeding van geneesmiddelen kon worden ingeperkt. Met als argument dat sommige geneesmiddel ook als supplement beschikbaar zijn. Dus wij zijn in het traject van de pakketmaatregel een partij geweest.”
“Net als het CBD’, zegt Van Haarlem, “dat samen met huisartsen, apothekers en zorgverzekeraars, en patientenverenigingen heeft meegepraat tijdens de opzet en uitvoering van het onderzoek.”
Opioïden
Neprofarm wijst er verder op dat vanuit het oogpunt van veiligheid een verschuiving naar zwaardere pijnmedicatie een ongewenste ontwikkeling is, omdat deze middelen meer nadelige effecten hebben dan paracetamol. “Het is nogal schrijnend dat de artsen op de bres springen voor het tegengaan van het gebruik van verslavende opioïden, maar dan als alternatief voor paracetamol opioïden willen voorschrijven. Ook dragen ze daarbij niet bij aan het betaalbaar houden van de gezondheidszorg. Wij vinden het schandalig om aan mensen met gewrichtsklachten zwaardere producten voor te schrijven: dat is in strijd met de richtlijnen en protocollen.”
Vitamine D en calcium
Bij vitamine D zijn huisartsen vaker week/maanddoseringen gaan voorschrijven, omdat deze nog wèl vergoed worden. “Daar kun je nog over praten”, zegt Mauritz, “omdat het zorginhoudelijk geen verslechtering hoeft te betekenen. Maar als je vitamine D overal kunt kopen, waarom het dan vergoeden via het zorgtraject? En de week/maanddoseringen zijn aanzienlijk duurder dan vitamine D in dagdosering, dus ze dragen niet bij aan een kostenreductie in de zorgkolom.”
Voor calcium geldt dat huisartsen meer combinatiepreparaten hebben voorgeschreven. Daarnaast is een klein deel van de mensen die de middelen nog wel nodig hebben, ermee stopt.
Adviesrol
Het blijkt tot slot dat artsen en apothekers nauwelijks in gesprek zijn met hun patiënten over hun medicijngebruik zodra overgestapt wordt op zelfzorg. Zo is in ongeveer de helft van de situaties niet met de (huis)arts of apotheek besproken dat gestopt is met een middel.
En dat terwijl apotheek en huisarts er in het kader van de medicatiebewaking juist van op de hoogte moeten zijn als patiënten een ander middel of hetzelfde zelf kopen en betalen, of helemaal stoppen met een middel.
“De gedachte van de pakketmaatregel is dat je goede zelfzorgalternatieven biedt”, zegt Van Haarlem. “En dus hebben we er als drogisterijbranche standaarden voor ontwikkeld die afgestemd zijn op de standaarden van artsen en apothekers. Het is dan triest dat de apothekers en huisartsen zich net aan de eigen richtlijnen houden.”
In gesprek
Minister Van Rijn – die inmiddels is opgevolgd door Tamara van Ark – wil nu met de beroepsgroepen, waaronder de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP), de patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars in gesprek.
Dat zal een flinke tik op de vingers van de huisartsen en apothekers zijn, omdat duidelijk is geworden dat beide beroepsgroepen zich niet hebben gehouden aan de richtlijnen noch hebben meegewerkt aan waar de pakketmaatregel bedoeld voor was: een kostenbesparing.
Maar ook zal de minister de beide beroepsgroepen manen om beter met hun patiënten te communiceren over de mogelijkheden en het gebruik van zelfzorgmiddelen.
“Het gaat niet alleen om geld; misschien nog meer om de medicatieveiligheid. De drogisten volgen met hun adviesstandaarden de richtlijnen over het juiste en veilige gebruik van zelfzorggeneesmiddelen van de huisartsen en apothekers. De patiënt en consument moeten erop kunnen vertrouwen dat drogist, apotheker en huisarts deze richtlijnen volgen. Het is wel navrant als uit een onderzoek blijkt dat in de eerste lijn wordt afgeweken van de richtlijnen met een groter veiligheidsrisico voor de patiënt , zegt Van Haarlem. “Bestraffen, een stok achter de deur? Wij zijn juist nu in een proeftuin met huisartsen en apothekers aan het onderzoeken hoe het uniform volgen van de richtlijnen de medicatieveiligheid kan bevorderen en een bijdrage kan leveren aan de juiste zorg op de juiste plek. De resultaten van de proeftuin kunnen laten zien dat het in ieders belang, het meest voor patiënt en consument, is om de richtlijnen te volgen, allen hetzelfde en het goede doen. Samenwerken dus.”
Volgens Mauritz gaan de brancheorganisaties van huisartsen en apothekers ook niet vrijuit: “Mijn indruk is dat de maatregel vanuit die organisaties is ondermijnd. In plaats van er in de geest van de maatregel een goede invulling aan te geven, zie je dat zij proberen de status quo te handhaven. Omdat ze het er niet mee eens zijn, proberen ze het effect zoveel mogelijk te beperken. Wij hebben al eerder onderzoek gedaan waaruit blijkt dat huisartsen zich niet om vergoedingstechnische dingen willen bekommeren. En de apothekers zien hun vergoedingen wegvallen, dus het aanbieden van zelfzorg is niet hun prioriteit. Ze zijn daar door de minister op aangesproken, maar ze vinden het niet hun verantwoordelijkheid om de zorgkosten in hun praktijk terug te dringen.”
Besparing
Á propos die besparing: geschat werd dat de pakketmaatregel in potentie circa 45 miljoen euro zou kunnen besparen. Is ergens becijferd hoeveel het nu, dankzij de tegenwerking van artsen en apothekers, uiteindelijk heeft opgeleverd?
“Het onderzoek heeft niet gekeken naar hoeveel er uiteindelijk bespaard is”, zegt Van Haarlem. “Eerlijk gezegd vragen wij ons af of het door de acties van huisartsen, apothekers en patiënten ook weer extra kosten zijn gemaakt.”
Mauritz is er stellig in: “Het heeft in ieder geval voor vitamine D méér geld gekost, zelfs afgezet tegen de besparing door de mensen die wél netjes een zelfzorgproduct zijn gaan kopen. Dat is vorig jaar door Vectis berekend.”
Staatsruif
Dat de pakketmaatregel goed door alle beroepsgroepen wordt opgepakt is ook belangrijk omdat het de start kan zijn van nog meer switch naar recept- naar zelfzorggeneesmiddel, zegt Mauritz: “De basis vormen de Ecorysrapporten. Daaruit blijkt dat de meestvoorkomende klachten bij huisartsen, hoesten, huidschimmel en hooikoorts, prima met zelfzorgproducten aangepakt kunnen worden. Zeker aangezien van diverse producten het verschil tussen receptgeneesmiddel en zelfzorgproduct nauwelijks aan te wijzen is. Dus waarom dan op recept?
Het zouden categorieën kunnen zijn om een pakketmaatregel voor te ontwikkelen. We kijken ook naar bepaalde pijnstillers. Hier is het meest zichtbaar dat de vergoeding van receptmiddelen een belemmering vormt voor een verschuiving naar zelfzorg. Want een receptgeneesmiddel verzekert een fabrikant van een bepaalde omzet, terwijl hij met een zelfzorgproduct in een concurrentiegevoelige consumentenmarkt moet opereren. Eten uit de staatsruif is véél aantrekkelijker. Maar het betekent dus wel een oneerlijke concurrentie voor zelfzorg.”
De consument
Een bottleneck is het gedrag van de consument.
“Meer communicatie met patiënten over hun medicatie draagt bij aan zelfredzaamheid van de patiënt”, stelt Neprofarm. “Wij zijn content met de opstelling van de minister, waaruit blijkt dat zelfzorg een belangrijk onderdeel is van de gezondheidszorg en bijdraagt aan de betaalbaarheid van het zorgstelsel.”
Maar intussen is die patiënt de enige waar de minister geen controle over heeft. En, hoewel deze als consument zelf de regie over zijn gezondheid wordt geacht te kunnen hebben, blijkt uit de pakketmaatregel ook wel dat die zelfredzaamheid zijn grenzen kent. gemak en financiële drempel blijken vaak een struikelblok. “Daarom is het belangrijk dat drogisten continu laten zien wat de Erkend Specialist in Zelfzorg kan betekenen voor de consument.”
Wij hebben ook het ministerie om een reactie verzocht, maar die nog niet ontvangen.
De Monitor ‘vitaminen, mineralen en paracetamol uit het pakket’ van Nivel vond plaats na onderzoek en consultatie van alle veldpartijen, waaronder de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie, het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven, Neprofarm, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. De Monitor is HIER>> te downloaden.
